مرکز آموزشی درمانی بعثت | آئین نامه کمیته اخلاق بالینی

مقدمه (کلیات ساختار کمیته های بیمارستان)

یکی از سیاستهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت ارتقاء سطح کمی و کیفی خدمات درمانی ارائه شده در مراکز درمانی تشکیل کمیته های بیمارستانی می باشد. کمیته ها ابزای برای ادغام توانایی ها و دانش های پراکنده بخش ها/ واحدهای مختلف بیمارستان در قالب یک واحد فعال و منسجم است. کمیته ها اتاق فکر یک بیمارستان و عاملی برای همفکری، هم اندیشی، هم دلی، ارائه پیشنهادات و انتقادات، بازتاب فعالیتهای بیمارستان، بازوی مشورتی رئیس و مدیر بیمارستان به شمار می روند.

کمیته های بیمارستانی جهت تحقق اهداف بیمارستان و کمک به برنامه ریزی، سازماندهی و هماهنگی فعالیتهای بیمارستانی و ایجاد زمینه مشارکت فعال همه پرسنل، در توالی زمانی مشخص با اعضاء، آئین نامه و شرح وظایف مشخص تشکیل می گردند. بنابراین انتظار می رود با مطالعه آئین نامه:

آشنایی با کمیته های بیمارستان و شرح وظایف آنها
مشارکت و همیاری فعال در مباحث جلسات
تعامل عادلانه با تمام اعضاء و پرهیز از خودمحوری
مساعدت و همکاری با رئیس و دبیر کمیته ها
همکاری در انتخاب بهترین راه حل مداخله ای در برخورد با چالشهای موجود

اهمیت کمیته های بیمارستانی

کمیته های بیمارستانی بازوهای مشورتی و تصمیم گیری رئیس و مدیر بیمارستان هستند و بعنوان اتاق فکر بیمارستان محسوب می شوند. کمیته ها برنامه ریزی، سازماندهی و هماهنگی فعالتهای بیمارستانی را به عهده دارند، بطوریکه با ایجاد زمینه جهت مشارکت فعال پرسنل، فعالیتهای بیمارستان را بازتاب می دهند و محل تصمیم گیری گروههای مختلف به شمار می آیند و در حالت کلی کمیته ها محور هدایت بیماستانها هستند. کمیته های بیمارستانی ارکان اصلی برنامه ریزی و هدایت مجموعه و نمونه بارز مدیریت مشارکتی در اتخاذ تصمیمات مهم و اصولی برای حل مشکلات و ارتقاء کمی و کیفی خدمات به مردم می باشد.

چارت کمیته ها

شرایط عمومی کمیته ها

شرح وظایف اعضاء:

رئیس کمیته :

تصمیم گیری های کلان برای کمیته
هماهنگی های لازم جهت تأمین نیاز های کمیته
اجرا و نظارت بر قوانین حاکم بر کمیته در راستای تحقق به اهداف و رسالت کمیته
ارزیابی عملکرد کمیته
ارائه گزارشات ومصوبات قابل طرح درکمیته
ابلاغ مصوبات کمیته جهت اجرا

مسئولیت رئیس کمیته:

توجه به پیوست ایمنی و ملاحظات کیفی در نهایی سازی مصوبات
تعیین مسئول پیگیری مصوبات، مهلت زمانی و تاریخ اجرای مصوبات، با مشارکت دبیر/ اعضاء کمیته
برگزاری جلسات کمیته با رعایت آئین نامه داخلی، رسالت و اهداف کمیته
کنترل نحوه حضور مستمر اعضاء در جلسات
بررسی و تأیید نهایی صورتجلسه کمیته، با در نظر گرفتن آئین نامه داخلی کمیته و اسناد بالادستی

اختیارات رئیس کمیته:

انتصاب جانشین تام الاختیار در اداره جلسات کمیته برای مواردی که در جلسه حضور ندارند.
افزودن اعضاء جدید/ حذف و جایگزین نمودن دبیر/ اعضای اصلی، در صورت عدم رضایت از عملکرد ایشان/ غیبت بیش از سه جلسه متوالی و یا بیش از 30% جلسات سالیانه؛ پس از اخذ موافقت تیم رهبری و مدیریت
تأیید نهایی و صدور ابلاغ دبیر و اعضاء اصلی کمیته
تشکیل کمیته فرعی کارشناسی (ساب کمیته)/ کمیته های مشترک / کمیته فوق العاده (در صورت لزوم):

شرح وظایف دبیر کمیته:

برنامه ریزی جهت برگزاری جلسات کمیته با رعایت آئین نامه داخلی کمیته
تهیه و ارسال دعوتنامه بهمراه دستور کار جلسه به اعضاء
پیگیری و فراخوان اعضا در جلسه منطبق بر تقویم ابلاغی کمیته
فراهم نمودن تدارکات لازم و موردنیاز برای تشکیل جلسه
گزارش حضور و غیاب اعضاء به مسئول بهبود کیفیت، جهت جمع بندی و گزارش به تیم رهبری و مدیریت
جمع بندی نتایج پیگیری مصوبات قبلی (قبل از تشکیل جلسه) و ارائه گزارش در ابتدای هر جلسه
هدایت مجموع بحث های مطرح شده در جلسات در راستای دستور کار و زمانبندی جلسه
تهیه پیشنویس صورتجلسات کمیته و پیگیری جهت تایپ
اخذ امضاء حاضرین و غایبین جلسه و ارجاع به رئیس بیمارستان جهت تأیید نهایی و ابلاغ به اعضاء جلسه
تهیه بایگانی مناسب از مستندات مرتبط با کمیته (منطبق بر آئین نامه داخلی کمیته)
همکاری در ارزیابی اعتباربخشی داخلی و نهایی بیمارستان و پاسخگویی مناسب به ارزیابان

مسئولیت دبیر کمیته:

تهیه گزارش تحلیلی از شاخص های عملکردی کمیته و همچنین میزان اثربخشی مصوبات اجرایی کمیته، میزان ارتقاء شاخص های کیفیت خدمات و ایمنی بیماران مرتبط با مصوبات کمیته (حداقل بصورت فصلی)، با مشارکت دفتر بهبود کیفیت و به منظور طرح در تیم رهبری و مدیریت و اخذ مصوبات اصلاحی / برنامه های بهبود ضروری
تعیین دستور کار جلسات (دستور کار جلسه فعلی و دستور کار جلسه آتی) با هماهنگی رئیس و اعضای اصلی کمیته؛ در راستای اهداف، رسالت و همچنین اجرای آخرین دستورالعمل های ابلاغی / واصله و متناسب با مشکلات واقعی و جاری بیمارستان
برنامه ریزی به منظور توجیه و کسب اطمینان از کافی بودن سطح اطلاعات اعضاء کمیته نسبت به درک و اجرای مفاد آئین نامه داخلی کمیته
پیگیری مصوبات کمیته و وظایفی که برای اعضاء معین شده، طبق صورتجلسات مصوب
پایش نحوه برگزاری جلسات کمیته در محدوده زمانی معین و نحوه اجرای مصوبات، حسب زمان بندی مصوب کمیته، با نظارت و تحت مسئولیت مسئول دفتر بهبود کیفیت
تهیه پیشنویس آئین نامه داخلی کمیته با همکاری و هماهنگی تمامی اعضاء ، طرح سند در جلسات تیم رهبری و مدیریت و پیگری تا اخذ تأیید نهایی این تیم و ابلاغ از سوی ریاست بیمارستان به اعضاء کمیته

اختیارات دبیر کمیته:

برنامه ریزی به منظور تسریع تعاملات درون سازمانی در اجرای مصوبات و یا هرگونه ارجاع مصوبات به سایر کمیته های تخصصی / تیم رهبری مدیریت با هماهنگی با مسئول بهبود کیفیت
برنامه ریزی به منظور تشکیل کمیته های فرعی کارشناسی (ساب کمیته)/ مشترک/ فوق العاده (در صورت لزوم)

شرح وظایف اعضاء اصلی / ثابت:

شرکت در تمامی جلسات، منطق بر برنامه زمانبندی سالیانه و دعوتنامه های واصله
حضور فعال، به موقع و رأس ساعت مقرر در جلسات کمیته
مطالعه آخرین گزارش ها، آئین نامه ها و دستورالعمل های واصله در راستای دستور کار جلسات و تلاش جهت اجرایی شدن آنها
شرکت فعال در جلسات تدوین و توجیهی مرتبط با آئین نامه داخلی کمیته
بحث و بررسی در خصوص مطالب طرح شده در کمیته، نتایج پیگیری مصوبات قبلی و مصوبات فعلی
مشارکت در تعیین دستور کار جلسه آتی در راستای اهداف و رسالت کمیته و منطبق بر مشکلات واقعی و جاری بیمارستان

مسئولیت اعضاء اصلی/ ثابت کمیته:

مشارکت در تعیین مسئول پیگیری مصوبات، مهلت زمانی و تاریخ اجرای مصوبات براساس وظایف/ نقش خود در کمیته و تخصص مرتبط با مصوبه، با تأیید نهایی رئیس/ جانشین تام الاختیار رئیس کمیته

اختیارات اعضاء اصلی / ثابت کمیته:

اعلام رأی/ نظر موافق یا مخالف، به منظور تصویب نهایی هر یک از مصوبات کمیته
در صورت نیاز به بررسی تخصصی در رابطه با موضوعات مطرح شده در کمیته توسط مسئول بهبود کیفیت موضوع در کمیته مرتبط مطرح خواهد شد.
نتایج تحلیل شاخص های عملکردی کمیته، نتایج تحلیل میزان اثربخشی مصوبات اجرایی کمیته ها و همچنین میزان ارتقاء شاخص های کیفیت خدمات و ایمنی بیماران مرتبط با مصوبات کمیته (حداقل بصورت فصلی)، توسط مسئول بهبود کیفیت جمع آوری و در تیم رهبری و مدیریت گزارش شده و تصمیمات اصلاحی/ برنامه های بهبود در این تیم تعیین و جهت اجرا ابلاغ می گردد.
میزان اثربخشی مصوبات و نحوه پیگیری و اجرای مصوبات و همچنین میزان بهبود مشکلات و تحقق نتایج مطلوب به دنبال اجرای مصوبات کمیته، توسط دفتر بهبود کیفیت (حداقل بصورت فصلی) پایش و ارزیابی دوره ای شده و نتایج حاصله در تیم رهبری و مدیریت گزارش شده تا در جهت اجرایی شدن مصوبات معطل/ غیرمؤثر، اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبودی ضروری توسط این تیم تعیین و جهت اجرا ابلاغ می گردد.
در صورت نیاز به تشکیل کمیته های مشترک و به درخواست رئیس/ جانشین تام الاختیار رئیس کمیته و هماهنگی دبیر کمیته با مسئول بهبود کیفیت، جلسات مشترک با حضور اعضای ثابت کمیته های مورد نظر برگزار شده تا تصمیمات مشترک در جهت حل موضوعات موردنظر و با موافقت اکثریت حاضرین اتخاذ گردد.

ضوابط، قوانین و مقررات حاکم بر نحوه فعالیت کمیته و چگونگی راهبری و هدایت آن:

جلسات باید با هماهنگی دبیر جلسه و با حضور اعضاء اصلی به صورت مستمر تشکیل شود.
با توجه به موضوعات مورد نظر در دستور جلسات می توان از افراد متخصص و ذیربط نیزجهت پاسخ گویی و مشورت دعوت به عمل آورد.
شروع جلسات باید رأس ساعت مقرردر دعوتنامه باشد.
حضور و غیاب اعضاء کمیته جدی گرفته می شود و در صورت غیبت بیش از سه مورد، اسامی افراد غایب جهت تعیین تکلیف در کمیته طرح می گردد.
گزارش تأخیر حضور و غیبت در پایان جلسه به رئیس امور اداری جهت لحاظ نمودن در ارزشیابی سالانه و ماهانه کارکنان و مسئولین می گردد.
مقدمات لازم از جمله خلاصه ایی از روند جلسات گذشته ، توضیح در مورد دستور جلسه ومسائلی که می باید در مورد آنها تصمیم گیری شود در ابتدای جلسه توسط رئیس جلسه ویا دبیر ارائه می گردد.
استفاده از تلفن همراه در زمان برگزاری جلسات ممنوع می باشد.
امکان گفتگو و تبادل نظر برای همه اعضاء جلسه فراهم می شود.
در جلسه فقط موضوع دستورجلسه مورد بحث و بررسی قرار می گیرد.
به همه عقاید و نظرات احترام گذاشته می شود.
از انتقاد و موضع گیری نسبت به حاضرین خودداری می شود.
جلسات حداقل با نصف به اضافه یک نفر از اعضاء دائم و حضور رئیس کمیته / جانشین ایشان رسمیت یافته و برگزار می گردد.
مصوبات کمیته بعد از تصویب ریاست بیمارستان ابلاغ شده و لازم الاجرا می باشند.
زمان تشکیل جلسه: جلسات کمیته حداقل هر ماه یکبار تشکیل می گردد و زمان آن حداکثر 90 دقیقه است. و بر اساس شرایط دبیرکمیته های بیمارستانی با هماهنگی تیم مدیریتی بر اساس دستورالعمل های جهت تشکیل کمیته تصمیم گیری می گردد .
تبصره 1: بنا به تشخیص رئیس کمیته جلسات فوق العاده تشکیل خواهد شد.
مکان تشکیل جلسه: مکان اصلی تشکیل جلسه در دفتر ریاست/ مدیریت بیمارستان می باشد.
در شرایط خاص بحران ها و ... تعداد جلسات کمیته در ماه ممکن است افزایش و یا کاهش یابد.

نحوه پیگیری مصوبات:

کلیه مصوبات براساس رسالت بیمارستان و کمیته ها در راستای ایمنی بیمار و رعایت حقوق گیرنده خدمت و رضایت ذینفعان تصویب می گردد .
مسئولیت اجرا/ پیگیری مصوبات تا حصول نتایج مطلوب، بر عهده تمامی اعضاء اصلی / موقت/ دبیر کمیته بوده که بعنوان مسئول پیگیری/ اجرای مصوبات (در صورتجلسات) شناسایی شده و نام آنها در هر یک از بندهای مصوبات معین و درج می گردد
پیگیری ونظارت بر حسن اجرای هر یک از مصوبات کمیته از جمله وظایف رئیس و دبیر کمیته می باشد.

نحوه مستندسازی و نگهداری سوابق جلسات:

صورتجلسات کمیته باید حاوی آرم، کدگذاری و آخرین شماره بازنگری باشد.
همچنین حداقل های لازم در صورتجلسات شامل: درج عنوان دقیق کمیته، تاریخ و ساعت برگزاری جلسه، تاریخ برگزاری جلسه بعدی، محل برگزاری جلسه، ساعت شروع و پایان جلسه، نوع جلسه (عادی یا فوق العاده)، دستور کار جلسه، فهرست اعضاء حاضر و غایب در جلسه، نتایج پیگیری مصوبات جلسات قبل، شرح مباحث/ مذاکرات مطرح شده در جلسه، مصوبات جلسه (شرح مسائل و مشکلات موجود، تصمیم گیری و مصوبات جلسه)، مسئول پیگیری/ اجرای مصوبات، مهلت زمانی اجرای مصوبات، ذکر اسامی، سمت و امضاء حاضرین در جلسه، ذکر اسامی، سمت غایبین در جلسه و اخذ امضاء از حاضرین جلسه و اخذ امضاء از غایبین پس از جلسه می باشد.
همچنین فایل الکترونیکی صورتجلسات (اسکن صورتجلسه حاوی امضاء) با نامه مکتوب ریاست بیمارستان به اعضاء ابلاغ شده و در FTP نیز بایگانی می شود.
دبیر کمیته باید فایل الکترونیکی حاوی مستندات کمیته و حداقل شامل: ابلاغ دبیر کمیته با امضای رئیس بیمارستان، آخرین ویرایش آئین نامه داخلی کمیته، لیست اعضاء کمیته، جدول زمانبندی برگزاری کمیته، نتایج پایش مصوبات کمیته را بصورت الکترونیکی و به منظور کسب موفقیت در فرایند ارزیابی اعتباربخشی داخلی/ نهایی و پاسخگویی مناسب به ارزیابان، دسته بندی نموده و در اختیار داشته باشند.

سایر مستندات و پیوستها:

سند شماره QI.IN.44 ویرایش A بررسی شاخصهای کمیته
سند شماره QI.IN.67 ویرایش A بررسی کیفی کمیته ها
سند شماره QI.IN.66 ویرایش A ارزیابی عملکرد کمیته ها

**اعضا کمیته به پیوست می باشد . در ضمن اعضایی که با ستاره نشان دار شده اند به عنوان اعضا کلیدی محسوب می شوند که درحضور آنها در جلسات الزامی بوده و در موارد بحران در شرایطی که نیازبه محدودیت حضور افراد در جلسه هست اعضا غیر کلیدی نیازی به حضور ندارند .

* دوره توجیهی بدو ورود کمیته های بیمارستانی یک ماه پس از صدور ابلاغ اعضای جدید توسط دبیر کمیته انجام میگیرد.این آئین نامه در تاریخ 16/2/1400 ویرایش و بعد از تأیید ریاست بیمارستان به اعضاء ابلاغ گردید.

آئین نامه اختصاصی کمیته اخلاق بالینی

این آیین نامه جهت انجام هر چه بهتر وظایف محوله به کمیته اخلاق بالینی و مشخص نمودن مسئولیت ها، وظایف و اختیارات، نحوه تشکیل جلسات، ثبت صورتجلسات، اهداف تشکیل کمیته، نحوه ارتباط با سایرواحد ها تدوین شده است .

اهداف کمیته:

مراقبت و نظارت بر مراعات موازین شرعی و اصول اخلاق بالینی در همه شرایط و در جمیع خدمات بیمارستانی
این کمیته جهت ارائه رهیافت های لازم در زمینه نحوه استفاده مطلوب از یافته های علوم تجربی و امکانات تشخیصی درمانی و مراعات ارزشهای متعالی اسلامی در امور پزشکی تشکیل می گردد و زمینه ساز اعتماد متقابل بین جامعه پزشکی و مردم و مراجعین به بیمارستان می باشد.
اولویت بخشی به حمایت از گیرنده خدمت در تمام سطوح عملکردی بیمارستان
اولویت بخشی به رعایت حقوق بیمار در تمام سطوح عملکردی بیمارستان
کسب اطمینان از رعایت اصول رفتار حرفه ای و اخلاق بالینی در تمام سطوح عملکردی بیمارستان
کسب اطمینان از رعایت اصول بیمار محوری و مشتری مداری در تمام سطوح عملکردی بیمارستان

رسالت:

تأمین تسهیلات لازم برای اطلاع رسانی به گیرنده خدمت
رعایت منشور حقوق بیماران
رعایت حریم شخصی بیماران
برقراری نظام کارآمد رسیدگی به شکایات، انتقادات و پیشنهادات در بیمارستان
ایجاد دسترسی تسهیل شده بیماران به مسیرهای داخلی و ورودی بیمارستان
برنامه ریزی و مدیریت مددکاری اجتماعی بیماران
تأمین خدمات تشخیصی درمانی مورد نیاز بیماران
تأمین تسهیلات معنوی لازم برای بیماران و خانواده ایشان
ایجاد دکوراسیون، مبلمان، نماهای داخلی و امکانات رفاهی با رعایت اصول چیدمان هماهنگ در بیمارستان
تأمین امکانات و تسهیلات اقامتی در اتاق بستری بیماران
تأمین کیفیت و نحوه سرو غذا برای بیماران
برقراری امکان ملاقات تسهیل شده خانواده ها با بیماران
ایجاد فرایند تسهیل شده پذیرش و ترخیص بیماران

ساختار سازمانی:

1- اعضاء اصلی کمیته

اعضای اصلی کمیته متشکل از 14 عضو اصلی که از طرف ریاست بیمارستان انتخاب و منصوب می گردند.

حسب مورد براساس صلاحدید رئیس / دبیر کمیته و یا پیشنهاد سایر اعضاء به عنوان عضو مدعو در جلسات دعوت می گردد.

2- رئیس کمیته

رئیس کمیته ریاست بیمارستان می‌باشد.

3- دبیر کمیته

دبیر کمیته به پیشنهاد رئیس کمیته و با اکثریت آراء کمیته تا زمان لغو ابلاغ انتخاب می‌گردد.

شرح وظایف کمیته:

برنامه ریزی جهت آموزش مباحث مربوط به حقوق گیرندگان خدمت و اخلاق بالینی به تمام کارکنان بیمارستان
پیگیری اجرای استاندارهای اعتبار بخشی در بیمارستان شامل موارد ذیل

الف ) اجرای آیین نامه طرح انطباق در بیمارستان

ب) برنامه ریزی و انجام اقدامات مناسب برای برطرف کردن مشکلات اجرای قانون انطباق مصوبات مؤثر، مشخص و فاقد ابهام

پ) فراهم نمودن تسهیلات احکام شرعی و احیای فریضه نماز

‌) رعایت موازین شرعی و قانونی در بیمارستان
‌) رعایت قوانین و مقررات پوشش مطابق با عرف اجتماعی و موازین شرعی و .....

اعتلای سطح اخلاق اسلامی و انسانی در سطح کارکنان
ارائه ی رهیافت های لازم در زمینه استفاده مطلوب از یافته های علوم تجربی و امکانات تشخیصی درمانی منطبق بر موازین شرع مقدس
پیاده سازی نظام کارآمد رسیدگی به شکایات ارزیابی رضایت گیرندگان خدمت
تدوین منشور اخلاقی و حقوقی کارکنان
نظارت بردسترسی به پزشک معالج به گیرندگان خدمت
بررسی چگونگی حمایت از گروه‌های آسیب پذیر و جمعیت‌های در معرض خطر از گیرندگان خدمت، گروه‌ آسیب پذیر (خردسالان، زنان، سالخوردگان، معلولان)
فراهم نمودن نحوه و روش ارائه خدمات به بیماران مجهول الهویه
پیگیری ایجاد فضا و امکانات رفاهی برای مراجعین و همراهان
بررسی راهکارهای راهنمایی صحیح و بموقع گیرندگان خدمت
نظارت بر معاینه بیمار توسط نیروی همگن
کمیته اخلاق بالینی در راستای توسعه اخلاق حرفه ای و ترویج فرهنگ بیمار محوری با هدایت تیم رهبری و مدیریت بیمارستان استانداردهای حقوق گیرنده خدمت را پیاده سازی نموده و ارزیابی مداوم را با استفاده از پرسشنامه های رضایت سنجی از بیماران و همراهان انجام می دهد.
کمیته اخلاق بالینی برنامه ریزی و اجرای آموزش های مرتبط با ترویج اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای در بیمارستان را با هدایت تیم رهبری و مدیریت انجام می شود.
کمیته اخلاق بالینی طرح ریزی و اجرای برنامه های تشویقی را براساس میزان آگاهی، اجرا وارزیابی اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای توسط پرسنل بیمارستان انجام می دهد.
نظارت مستمر و موثر بر رعایت حقوق گیرندگان خدمت و رعایت اصول اخلاق حرفه ای با روشهای مشخص شامل نظارت میدانی اعضاء کمیته اخلاق بالینی و تیم رهبری و مدیریت، اخذ گزارش های محیطی و رسیدگی به پیشنهادات و انتقادات و ملاقات و مصاحبه با بیماران و مراجعین انجام می دهد.
کمیته اخلاق بالینی هرگونه تعارض منافع با منشور حقوق بیمار را شناسایی و گزارش نموده و اقدامات اصلاحی را طراحی و جهت اجرا پیگیری می نماید. برخی از مصادیق نقض حقوق بیمار شامل: اخذ وجوه غیرقانونی از بیماران، نقض محرمانگی، خدمات القایی، تبانی و معامله در زمینه دارو و تجهیزات و هدایت بیماران به سایر بیمارستانها، که این موارد توسط کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت پیاده سازی و برنامه ریزی می گردد.
تدوین منشور حقوق بیمار و چاپ و نصب آن و رعایت حقوق گیرندگان خدمت که نشانگر ارزش گذاری به حقوق بیمار و بیمار محوری می باشد از وظایف کمیته اخلاق بالینی است.
رعایت اصول حرفه ای و اخلاق بالینی در سه حیطه اخلاق حرفه ای تیم پزشکی در ارتباط با بیمار، همکاران و جامعه در کمیته اخلاق بالینی تدوین و اجرا و پایش می گردد.
با توجه به اهمیت رعایت حریم خصوصی بیمار و اصل رازداری کدگذاری بیماران پرخطر که از نظر اخلاقی مورد توجه و اهمیت می باشد و توسط کمیته اخلاق انجام و جهت برخی از بیماران پرخطر شامل بیماران روانی، خودکشی، بی خانمان، بی سرپرست و بد سرپرست و برخی از بیماران عفونی تعیین می گردد.
کمیته اخلاق بالینی موظف است روش های اطلاع رسانی خبر ناگوار در زمینه بیماری یا فوت بیماران را براساس اخلاق حرفه ای و منش انسانی تدوین و به پرسنل درمان اطلاع رسانی نماید.
کدگذاری انواع پوشش ها در سطح بیمارستان با توجه به دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت و همچنین شناسایی کادر درمان در کمیته اخلاق صورت گرفته و عدم مغایرت های احتمالی در خصوص پوشش کارکنان و بیماران بررسی و اقدامات اصلاحی انجام می شود.
نظارت بر میزان رعایت منشور حقوق بیمار در محور اخذ رضایت آگاهانه از بیماران، جهت انجام اقدامات تشخیصی و درمانی تهاجمی در کمیته اخلاق بالینی مورد پایش قرار گرفته و به صورت مستمر کنترل می گردد.
هرگونه خسارت جسمی، روحی، روانی و مالی ناشی از ارائه خدمت در کمیته اخلاق بالینی بررسی و در صورت لزوم جبران خسارت انجام می گردد. همچنین اطلاع رسانی به بیمار و خانواده با هدایت این کمیته صورت می پذیرد.
کمیته اخلاق بالینی مشکلات و موانع دسترسی بیماران به مسیرهای ورودی و داخلی بیمارستان را با هدایت تیم مدیریت و رهبری بررسی و موانع موجود را برطرف و اقدامات اصلاحی را انجام می دهد.
برنامه ریزی دقیق و نظارت مستمر بر تسهیل ملاقات خانواده ها با رعایت موارد ایمنی توسط کمیته اخلاق بالینی انجام پایش مستمر می گردد.
گزارش موانع و مشکلات پذیرش و ترخیص بیماران، ارسالی از نتایج بازدیدهای مدیریتی و گزارشات کتبی در کمیته اخلاق بالینی مورد بررسی قرار می گیرد و اقدامات لازم جهت تسهیل فرایند پذیرش و ترخیص اتخاذ می گردد.
کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم مدیریت و رهبری، حمایت از بیماران آسیب پذیر و تأمین هزینه های آنها را با محوریت مددکار اجتماعی و از طریق جذب حمایت خیرین برنامه ریزی و اجرا می نماید.
کمیته اخلاق بالینی تسهیلات معنوی را برای بیماران و خانواده ها فراهم نموده و جهت احترام به ارزش ها و عقاید گیرندگان خدمت فراهم بودن این تسهیلات معنوی را مورد پایش مستمر قرار داده و اقدامات ا صلاحی را در مواقع لزوم انجام می دهد.
بررسی های مستمرو مداوم توسط کمیته اخلاق بالینی و تیم مدیریت و رهبری در خصوص وضعیت تسهیلات اقامتی و امکانات رفاهی، سیستم فراخوان پرستار، فضای فیزیکی، دمای محیط، تخت های بستری، بهداشت و نظافت اتاقها و لوازم، تجهیزات و لوازم و البسه ها و همچنین وضعیت تغذیه بیماران بعمل آمده و در صورت وجود مشکلات و موانع اقدامات اصلاحی لازم را پیش بینی می کند.
جهت پیشگیری از شکایت احتمالی بیماران دفتر پیگیری امور بیماران اقدام به شناسایی موارد عوامل بروز احتمالی نارضایتی مراجعین نموده و موانع و مشکلات را در کمیته مطرح و اقدامات اصلاحی لازم برنامه ریزی و اجرا می گردد.
این کمیته برنامه ریزی جهت نهادینه کردن فرهنگ بیمار محوری و مشتری مداری را طراحی و اجرا نموده و پایش می کند.
تدوین و اجرای برنامه ارتقاء رعایت استانداردهای اخلاق بالینی در بیمارستان
ممیزی اخلاقی ضوابط بیمارستان به لحاظ رعایت موازین اخلاق حرفه ای
تدوین، ممیزی و بهبود خط مشی ها، فرایندها و دستورالعملهای اخلاقی و نظارت بر اجرای آن
پیشنهاد راه حلهایی برای توزیع عادلانه منابع و ارائه پیشنهاد به سایر بخشهای مرتبط
بررسی گزارش های مرتبط با سنجه های حقوق بیمار در اعتباربخشی بیمارستان و ارائه بازخورد مناسب
بررسی گزارش های مرتبط با وضعیت رعایت ضوابط اخلاق حرفه ای از سوی حرفه مندان در بیمارستان و ارائه بازخورد مناسب
بررسی گزارش های مرتبط با شکایات وارده مرتبط با اخلاق حرفه ای در بیمارستان و ارائه بازخورد مناسب
پایش رعایت حقوق آزمودنی ها در پژوهش های جاری در بیمارستان
پایش وضعیت مدیریت تعارض منافع در بیمارستان
نظارت بر حسن اجرای منشور حقوق بیماران
آموزش اخلاق حرفه ای به فراگیران و کلیه شاغلین بیمارستان
برنامه ریزی، اجرا و ارزیابی برنامه آموزش اخلاق حرفه ای برای فراگیران و ارائه دهندگان خدمات سلامت در بیمارستان متناسب با نیازسنجی های انجام شده
آشنا کردن بیماران و همراهان آنها با حقوق و تکالیف خود در بیمارستان
انجام و حمایت از پژوهشهای مرتبط با اخلاق حرفهای و حقوق بیمار
ارائه مشاوره اخلاقی به مدیریت و حرفه م ندان بیمارستان در برخورد با چالش ها و کشمکش
ارائه مشاوره اخلاق به بیماران و همراهان آنها در تصمیم گیری
ارائه مشاوره به حرفه مندان
ارائه مشاوره در بررسی پرونده های تخلفات اخلاق حرفه ای ارجاعی از واحدهای مختلف بیمارستان
ترویج فرهنگ بیمار محوری با بررسی نتایج رضایت سنجی
معرفی اسوه و الگوهای اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای
بررسی گزارش نتایج رضایت سنجی بیماران (نحوه ارائه خدمات و کیفیت ارتباط با بیماران، آموزش به بیمار و همراهان)
تعیین روشی برای تشریح نحوه نظارت بر رعایت حقوق گیرندگان خدمت و رعایت اصول اخلاق حرفه ای، تصویب، ابلاغ و اجرای آن
تدوین شاخص های مرتبط با رعایت حقوق گیرندگان خدمت
تحلیل نتایج اندازه گیری شاخص ها و اصلاح موارد عدم انطباق مرتبط با حقوق گیرنده خدمت
گزارش در خصوص عدم انطباق های حقوق بیمار و اقدامات اصلاحی مربوطه
تهیه روش مدون برای تشریح نحوه رعایت اصول حرفه ای و اخلاق بالینی
گزارش عدم انطباق رعایت اصول حرفه ای و اخلاق بالینی

نحوه ارزیابی عملکرد کمیته:

بصورت فصلی مصوبات تحقق نیافته بررسی و در جلسات تیم مدیریت رهبری مورد بررسی قرار می گیرد.
این کمیته از طریق تعیین و پایش شاخص های عملکردی مؤثر بر کیفیت خدمات و ایمنی بیماران، رضایتمندی، ساختاری و فرایندی (حداقل بصورت فصلی) ارزیابی مستمر شده و گزارش تحلیلی مرتبط در جلسات تیم رهبری و مدیریت بررسی، تحلیل شده و در صورت لزوم اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود ضروری تعیین می گردد.
این کمیته از طریق تعیین و پایش شاخص میزان اثربخشی مصوبات کمیته (حداقل بصورت فصلی) ارزیابی مستمر شده و گزارش تحلیلی مرتبط در جلسات تیم رهبری و مدیریت بررسی، تحلیل شده و در صورت لزوم اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود ضروری تعیین می گردد.
این کمیته از طریق تعیین و پایش شاخص های میزان درصد مصوبات تحقق یافته، میزان همخوانی مصوبات با آئین نامه داخلی و یا دستورالعمل های ابلاغی سازمان های بالادستی (در ارزیابی های اعتباربخشی داخلی/ بیرونی) و همچنین میزان شرکت فعال و حضور اعضاء اصلی آن در جلسات، توسط دفتر بهبود کیفیت ارزیابی مستمر شده و نتایج ارزیابی در جلسات تیم رهبری و مدیریت بررسی، تحلیل شده و در صورت لزوم اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود ضروری تعیین می گردد.
مهمترین شاخص های بررسی عملکرد کمیته در راستای ارتقاء مستمر کیفیت و ایمنی بیمار دستیابی به میزان رعایت حقوق گیرنده خدمت می باشد که به صورت سه ماهه پایش می گردد.

اعضاء کمیته اخلاق بالینی
ردیف	سمت	جایگاه جلسه
1	مسئول نهاد رهبری	عضو اصلی
2	رئیس بیمارستان/مسئول فنی بیمارستان	*رئیس کمیته
3	مدیریت بیمارستان	*عضو اصلی
4	معاونت درمان	عضو اصلی
5	مسئول امور اداری	*عضو اصلی
6	مدیر خدمات پرستاری	*عضو اصلی
7	نماینده معاونت آموزشی	عضو اصلی
8	مسئول حراست بیمارستان	*عضو اصلی
9	مسئول بهبود کیفیت / مسئول کمیته های بیمارستان/کارشناس هماهنگ کننده ایمنی	*عضو اصلی
10	کارشناس معتمد بیمارستان	دبیر کمیته
11	مسئول روابط عمومی	عضو اصلی
12	مسئول پیگیری حقوق گیرنده خدمت	عضو اصلی
13	مشاور حقوقی بیمارستان	عضو اصلی
14	نماینده بسیج	عضو اصلی